Wybierz zakres udzielanych świadczeń:

stomatologia zachowawcza / endodoncja

stomatologia dziecięca

protetyka

ortodoncja

implantologia

chirurgia stomatologiczna

Wybierz formę udzielania świadczeń:

praktyka lekarska stacjonarna (własny gabinet)

praktyka lekarska w podmiocie i miejscu wezwania (np. kontrakt)

zatrudnienie na umowie o pracę, umowie zleceniu, wolontariat

Wybierz miejsce udzielania świadczeń:

lecznictwo otwarte (np. przychodnia, własny gabinet)

stacjonarne i całodobowe (np. szpital, hospicjum)

Rozszerzenia zakresu ubezpieczenia:

OC za szkody osobowe (powikłanie bez zdarzenia będącego błędem lekarskim, np. zranienie policzka lub uszkodzenie korony sąsiedniego zęba)

OC najemcy ruchomości (uszkodzenie mienia, którego lekarz nie jest właścicielem, np. użyczonego przez przychodnię, w leasingu etc.)

stomatologia estetyczna (niechirurgiczne zabiegi wykonywane w celu poprawy wyglądu np. krioterapia, wstrzykiwanie osocza bogatopłytkowego, kwasu hialuronowego, toksyny botulinowej itp.)

medycyna estetyczna (wybielanie zębów, zakładanie licówek oraz biżuterii nazębnej, korekta kształtu, zakładanie koron i implantów służące poprawie wyglądu, a nie ze wskazań leczniczych)

chirurgia plastyczna (zabiegi operacyjne służące poprawie wyglądu, ubezpieczenie nie dotyczy oczekiwanego efektu, a jedynie wykonywanych procedur medycznych)

biegły sądowy / lekarz orzecznik

Czy w ostatnich 3 latach miały miejsce szkody / roszczenia z zakresu odpowiedzialności cywilnej:

TAK

NIE

Podaj informacje nt. roszczenia / odszkodowania:

Dane kontaktowe:

Zaloguj się lub zarejestruj konto. Dane zostaną uzupełnione automatycznie.
Formularz logowania/rejestracji

Email*:

Imię i Nazwisko:

Telefon:

Numer PWZ:

Oświadczenia i zgody formalne: Zaznacz wszystkie Zaznacz wymagane

* Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia została mi przekazana pełna informacja o przetwarzaniu danych osobowych.

* Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia otrzymałem treść dokumentu zawierającego informacje o produkcie ubezpieczeniowym.

* Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia otrzymałem, zapoznałem się i akceptuję treść Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wskazanych w treści niniejszej wnioskopolisy.

* Oświadczam, że zapoznałem się z informacjami dotyczącymi umowy ubezpieczenia, w zakresie rodzajów ryzyk objętych umową ubezpieczenia, warunków ochrony ubezpieczeniowej i wyłączeń z jej zakresu, zasad dotyczących finansowania ochrony ubezpieczeniowej oraz możliwych przyczyn odmowy wypłaty świadczenia.

* Oświadczam, że podane przez mnie we wnioskopolisie dane są aktualne, prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zatajenia lub podania nieaktualnych lub nieprawdziwych danych odpowiedzialność Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. jest ograniczona zgodnie z art. 815 § 3 Kodeksu cywilnego. Zobowiązuję się informować Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-305), Al. Jerozolimskie 142B o wszystkich zmianach w wyżej wymienionych danych.

* Oświadczam, że otrzymałem informację dotyczącą procedury składania i rozpatrywania reklamacji w Towarzystwie Ubezpieczeń INTER Polska S.A., na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 05.08.2015r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym (Dz. U. z 2015 r., poz. 1348) oraz sposobu i trybu rozpatrywania skarg i zażaleń, na podstawie art. 25 pkt 3 ustawy z dnia 11.09.2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz. U. z 2015 r., poz. 1844).

* Wyrażam zgodę na uzyskiwanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-305), Al. Jerozolimskie 142B, od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o moim stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, zgodnie z art. 38 ust. 6 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Zgoda dotyczy zawartej umowy ubezpieczenia INTER Ochrona HIV/WZW / INTER Tour 365 / Świadczenie Dzienne / Następstwa Nieszczęśliwych Wypadków / INTER Tour.

* Zwalniam lekarzy, lekarzy dentystów oraz inne osoby wykonujące zawód medyczny z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej, również w przypadku mojej śmierci oraz upoważniam je, aby udzieliły Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-305), Al. Jerozolimskie 142B, wymaganych informacji dotyczących stanu mojego zdrowia, nałogów oraz procesu leczenia w związku z zawartą umową ubezpieczenia INTER Ochrona HIV/WZW / INTER Tour 365 / Świadczenie Dzienne / Następstwa Nieszczęśliwych Wypadków / INTER Tour, w szczególności w celu weryfikacji informacji podanych we wniosku ubezpieczeniowym (ocena ryzyka) i innych dokumentach oraz weryfikacji dokumentów wniesionych w celu ustalenia prawa do świadczenia i jego wysokości (podstawa prawna: art. 40 ust. 2 pkt. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r., o zawodzie lekarza i lekarza dentysty).

* Wyrażam zgodę na weryfikację przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-305), Al. Jerozolimskie 142B, wniesionych przez mnie dokumentów (rachunki, zwolnienia i zaświadczenia lekarskie, karty choroby itp.) oraz dokumentów wydawanych przez placówki medyczne i osoby wykonujące zawód medyczny w celu oceny ryzyka i realizacji świadczenia. Zgoda dotyczy zawartej umowy ubezpieczenia INTER Ochrona HIV/WZW / INTER Tour 365 / Świadczenie Dzienne / Następstwa Nieszczęśliwych Wypadków / INTER Tour.

* Wyrażam zgodę na udostępnienie Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-305), Al. Jerozolimskie 142B przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych dokumentacji medycznej dotyczącej mojego stanu zdrowia, zgodnie z art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w celu weryfikacji informacji podanych we wniosku ubezpieczeniowym i innych dokumentach przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz w celu ustalenia prawa do świadczenia i jego wysokości w następstwie zgłoszenia zdarzenia ubezpieczeniowego. Zgoda dotyczy zawartej umowy ubezpieczenia INTER Ochrona HIV/WZW / INTER Tour 365 / Świadczenie Dzienne / Następstwa Nieszczęśliwych Wypadków / INTER Tour.

* Wyrażam zgodę na uzyskiwanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-305), Al. Jerozolimskie 142B od Narodowego Funduszu Zdrowia, danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielali mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa oraz wysokości świadczenia, zgodnie z art. 38 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Zgoda dotyczy zawartej umowy ubezpieczenia INTER Ochrona HIV/WZW / INTER Tour 365 / Świadczenie Dzienne / Następstwa Nieszczęśliwych Wypadków / INTER Tour.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. oraz Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A.
* informacji handlowych za pośrednictwem elektronicznej formy komunikacji (e-mail)
* Zgoda na otrzymywanie informacji handlowych od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. jest skuteczna jedynie w przypadku udzielenia zgody na udostępnienie danych do tego podmiotu w celach marketingowych.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. oraz Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A.
* informacji handlowych za pośrednictwem elektronicznej formy komunikacji (SMS/MMS)
* Zgoda na otrzymywanie informacji handlowych od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. jest skuteczna jedynie w przypadku udzielenia zgody na udostępnienie danych do tego podmiotu w celach marketingowych.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. oraz Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A.
* informacji handlowych poprzez urządzenia telekomunikacyjne, także z użyciem tzw. automatycznych systemów wywołujących.
* Zgoda na otrzymywanie informacji handlowych od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. jest skuteczna jedynie w przypadku udzielenia zgody na udostępnienie danych do tego podmiotu w celach marketingowych.

Wyrażam zgodę, aby Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A udostępniło moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, wiek, zawód, forma zatrudnienia, dane kontaktowe oraz informacje o rodzajach posiadanych w tym Towarzystwie ubezpieczeń do Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-305), Al. Jerozolimskie 142B, w celu ich dalszego przetwarzania przez to Towarzystwo w ramach własnych działań marketingowych, co obejmuje m.in. profilowanie klientów w celu poznania ich potrzeb oraz przygotowania dla nich odpowiedniej oferty ubezpieczeniowej.

Wyrażam zgodę, aby Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A udostępniło moje dane osobowe takie jak: imiona, nazwisko, wiek, zawód, forma zatrudnienia, dane kontaktowe oraz informacje o rodzajach posiadanych w tym Towarzystwie ubezpieczeń do Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-305), Al. Jerozolimskie 142B, w celu ich dalszego przetwarzania przez to Towarzystwo w ramach własnych działań marketingowych, co obejmuje m.in. profilowanie klientów w celu poznania ich potrzeb oraz przygotowania dla nich odpowiedniej oferty ubezpieczeniowej.

Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe zgromadzone w związku z wnioskiem o zawarcie umowy ubezpieczenia były przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. na potrzeby oceny ryzyka ubezpieczeniowego w sposób całkowicie zautomatyzowany, w tym z wykorzystaniem mechanizmów profilowania klientów dla oszacowania wysokości tego ryzyka.

* Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji i dokumentów dotyczących wnioskowanej lub zawartej z TU INTER Polska S.A. umowy ubezpieczenia, w tym OWU oraz dokumentu zawierającego informacje o produkcie a także informacji, o których mowa w art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 15.12.2017 r. o dystrybucji ubezpieczeń, za pomocą środków komunikacji elektronicznej w tym wiadomości SMS/MMS lub e-mail, na wskazany przez mnie adres poczty elektronicznej lub numer telefonu.

* Akceptuje informację na temat procedury składania i rozpatrywania reklamacji: [przeczytaj]

Chcę wypełnić ankietę potrzeb ubezpieczeniowych:

zdrowotne: --- Wybierz --- TAK NIE W przyszłości

mieszkania/domu: --- Wybierz --- TAK NIE W przyszłości

firmy: --- Wybierz --- TAK NIE W przyszłości

turystyczne: --- Wybierz --- TAK NIE W przyszłości

nieszczęśliwych wypadków: --- Wybierz --- TAK NIE W przyszłości

OC działalności: --- Wybierz --- TAK NIE W przyszłości

związane z zawodem medycznym: --- Wybierz --- TAK NIE W przyszłości

gwarancji turystycznych: --- Wybierz --- TAK NIE W przyszłości